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Facult� de m�decine et des sciences de la sant�

Théorie scoresharp

Tutoriel Sharp

1) Comment prendre de bonnes radiographies

2) Comment évaluer des radiographies avec la méthode d'évaluation Sharp/van der Heijde (SvH)

3) SENS, une méthode alternative à la méthode d'évaluation SvH

4) Testez votre habileté avec de vraies radiographies


1) Comment prendre de bonnes radiographies

Cette section contient des instructions générales pour l’obtention de radiographies permettant d’obtenir des radiographies de qualité suffisante pour déterminer correctement le score Sharp/van der Heijde.

1) Si vous utilisez un film, assurez-vous d’en utiliser un à haute résolution.

2) Demandez des radiographies individuelles pour chaque main et chaque pied. Inclure les deux mains ou pieds sur une même cassette augmente les risques d’induire des artéfacts, par exemple une déviation ulnaire des poignets ou des MCP (problèmes de parallaxe).

3) Le positionnement du bras et de la main ou du pied devrait être bien standardisé. Demandez au technicien de réviser les films antérieurs avant d’effectuer la radiographie de suivi. Ceci est particulièrement important lorsqu’une difformité s’est développée, rendant ainsi plus difficile l’obtention de la même position de la main ou du pied en comparaison avec l’examen antérieur.

4) Le tube à rayons X devrait se situer à 40 pouces (100 centimètres) de la cassette. Le faisceau de rayons X devrait être centré sur le 3e métacarpe de la main ou la 3e MTP du pied.

5) RADIOGRAPHIES DE LA MAIN: La règle générale pour le positionnement de la main est d’avoir le coude dans le même plan que la main, et d’avoir le 3e métacarpe enligné avec l’avant-bras ou ayant moins de 10 degrés de déviation ulnaire. Les doigts devraient être à plat sur la table ou sur la cassette, du moins aussi à plat que le patient peut confortablement le tolérer en présence de contracture en flexion. De plus, si vous voulez voir quelques centimètres du radius et de l’ulna, demandez au technicien d’inclure le poignet sur la radiographie.

6) RADIOGRAPHIES DU PIED: La radiographie du pied est prise alors que le patient exerce une certaine pression avec tout son pied sur la cassette; le patient doit appuyer suffisamment fort pour rendre son pied plat, tout en évitant d’exercer une pression lui causant de la douleur. Le film « standard » du pied donne une image de bonne qualité permettant l’évaluation du centre du pied, MAIS n’est pas optimal pour l’évaluation des articulations MTP, puisque ce film est souvent trop foncé (peu pénétré) pour bien évaluer les MTP. Ainsi, si vous demandez un FILM DE L’AVANT-PIED au technicien, il saura que vous désirez une vue différente du pied que celle obtenue sur un film « standard ». Toutefois, si vous n’arrivez toujours pas à obtenir la radiographie souhaitée, mentionnez que vous voulez voir clairement les orteils, et plus particulièrement les articulations MTP.

2) Comment évaluer des radiographies avec la méthode d'évaluation Sharp/van der Heijde (SvH)

FEUILLES D'ÉVALUATION (Imprimables)

Des feuilles d'évaluation en format PFD, pouvant être utilisées pour évaluer des radiographies de mains et de pieds, sont disponibles en cliquant sur ce lien.

La méthode d’évaluation SHARP/van der HEIJDE

La méthode Sharp, modifiée par Dr. Désirée van der Heijde (la méthode d’évaluation Sharp/van der Heijde ou SvH), sert à évaluer des radiographies de mains et de pieds de patients atteints d’arthrite rhumatoïde. La méthode SvH est la méthode de référence utilisée dans la majorité des essais cliniques ainsi que dans les études longitudinales d’observation.

La description de la méthode d’évaluation est fidèlement inspirée de l’article de Désirée van der Heijde "How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method" Journal of Rheumatology 2000; 27:261-3.

La méthode SvH inclut, pour chaque main, 16 sites évalués pour l’érosion et 15 sites pour le pincement articulaire, et, pour chaque pied, 6 sites évalués pour l’érosion et 6 sites pour le pincement articulaire (voir les Feuilles d’évaluation imprimables disponibles dans la section précédente).

L’ÉVALUATION DES MAINS

Le score d’érosion pour chaque articulation des mains s’échelonne de 0 à 5. L’érosion est classée 1 si elle est discrète mais tout de même bien visible et 2 ou 3 si elle est plus étendue, en fonction de la surface de l’articulation impliquée. Un pointage de 3 est accordé si l’érosion est étendue et dépasse la ligne imaginaire médiane de l’os. Un pointage de 5 est attribué si un collapsus complet de l’articulation est présent ou si la surface complète de l’articulation est atteinte. Le score d’Érosion maximal pour une articulation donnée est de 5. Le score maximal d’érosion par main est donc 80, puisqu’il y a 16 sites évalués pour l’érosion de chaque main.

Dans la section d’enseignement, nous présentons un certain nombre d’exemples de divers scores.

Le pincement articulaire et la subluxation ou la luxation de l’articulation sont regroupés dans un score commun s’échelonnant de 0 à 4. Un score de 1 est attribué en présence d’un pincement focal ou si l’espace articulaire n’est pas suffisamment pincé pour être classé 2. Le score de 1 ne devrait pas être utilisé si le lecteur est incertain de la présence d’un pincement articulaire. Un pincement généralisé laissant plus de 50% de l’espace articulaire normal est classé 2. Un pincement généralisé laissant moins de 50% de l’espace articulaire normal est classé 3; un pointage de 3 est aussi attribué à une articulation subluxée. Un pointage de 4 est accordé en présence d’une luxation complète de l’articulation ou d’une ankylose osseuse. Le pointage maximal de pincement/(sub)luxation par main est donc 60, puisqu’il y a 15 sites évalués pour le pincement/(sub)luxation de chaque main.

L’ÉVALUATION DES PIEDS

Le score d’érosion pour chaque articulation s’échelonne de 0 à 10, avec chaque côté de l’articulation se voyant indépendamment attribuer un pointage de 0 à 5. Le pointage maximal d’érosion par pied est donc 60.

Le pincement articulaire et la (sub)luxation articulaire sont regroupés dans un pointage commun s’échelonnant de 0 à 4. Les critères de pointage sont identiques à ceux attribués aux mains. Le pointage maximal de pincement/(sub)luxation par pied est donc 24.

Dans tous les cas, l’érosion (et le pincement articulaire/(sub)luxation) sont toujours évalués, peu importe que les changements radiographiques soient dus à un processus rhumatoïde ou à des lésions ostéoarthritiques.

Le remplacement total d’une articulation ou la fusion chirurgicale de celle-ci attribue automatiquement un score maximal d’érosion et de pincement à cette articulation.

Idéalement, 2 lecteurs indépendants devraient établir un score pour chaque radiographie. La moyenne des scores des 2 évaluateurs est alors le score attribué à la radiographie. Il est cependant possible d’avoir un seul lecteur lorsque celui-ci se réfère fréquemment à des exemples de score.

Il y a un débat à savoir si les radiographies doivent être lues dans une séquence chronologique ou au hasard.

Lorsque la séquence chronologique des films est connue du lecteur, il devient possible de prendre en compte de petites variations techniques, comme la position ou la qualité du film radiographique, et ainsi de diminuer l’erreur de mesure. La plus petite différence détectable (Smallest Detectable Difference ou SDD) est alors habituellement de 3 à 5. Si une atteinte articulaire présente sur une radiographie ne l’est plus sur des radiographies subséquentes, et que cette amélioration apparaît au lecteur comme étant libre de variations techniques, un pointage inférieur peut être attribué à la lésion. Néanmoins, si une articulation ne peut pas être évaluée puisqu’elle n’est pas visible sur la radiographie ou parce qu’elle a été soumise à une chirurgie, le pointage ne doit pas être diminué et celui accordé lors de la dernière observation effectuée sera conservé.

Lorsque les films sont lus au hasard (sans séquence chronologique), la tendance « normale » à identifier une érosion sur un film plus tardif parce qu’elle était présente sur un film antérieur (« Si une érosion est présente initialement, cette érosion persistera ») est éliminée. On obtient ainsi une évaluation plus objective, mais au prix d’une plus grande imprécision de la mesure. La plus petite différence détectable est alors de 5 à 8.

Peu importe la technique utilisée, il est important d’évaluer localement votre SDD.

ADDITIONNER LES SCORES

Le score total maximal pour l’érosion au niveau des mains est de 160, et de 120 au niveau des pieds. Ainsi, le pointage total maximal pour l’érosion des mains et des pieds est de 280.

Le score total maximal pour le pincement/(sub)luxation des mains est de 120, et de 48 pour les pieds. Ainsi, le pointage total maximal pour le pincement/(sub)luxation des mains et des pieds est de 168.

Le score total maximal du score de Sharp/van der Heijde est donc de 448.

Vous pouvez accéder aux feuilles de pointage (format PFD) permettant d’évaluer des radiographies de mains et de pieds par ce lien.

3) SENS, une méthode alternative à la méthode d'évaluation SvH

LA MÉTHODE SENS (Simple Erosion Narrowing Score)

La méthode SENS est inspirée de la méthode de Sharp/van der Heijde et est une alternative pratique, rapide et assez fiable permettant de grader l’atteinte articulaire, surtout au cours des premières années d’évolution de la maladie (van der Heijde D, Dankert T, Nieman F, Rau R, Boers M. Reliability and sensitivity to change of a simplification of the Sharp/van der Heijde radiological assessment in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999; 38:941-7). Les articulations évaluées sont les mêmes que celles évaluées dans le score SvH. Pour les érosions, il y a donc 16 articulations évaluables pour chaque main et 6 pour chaque pied. Pour les pincements, il y a 15 articulations évaluables pour chaque main et 6 pour chaque pied.

Dans le score SENS, on attribue un score de 1 si au moins une érosion articulaire est notée.

De même, on attribue un score de 1 si un pincement articulaire est noté, peu importe son degré.

Au niveau des mains, le pointage maximal pouvant être obtenu pour l’érosion est donc de 32 et de 30 pour le pincement/(sub)luxation. Au niveau des pieds, le pointage maximal pouvant être accordé pour l’érosion est de 12, et de 12 pour le pincement/(sub)luxation. Par conséquent, le pointage de la méthode de SENS peut aller de 0 à 86.

4) Testez votre habileté avec de vraies radiographies

Dans la marge de gauche, cliquez sur l'onglet «Tutorial Sharp» et sélectionnez «Évaluation d’extrémités» ou «Évaluation de patients», selon votre préférence. Amusez-vous bien!